-- 宣医新闻 --

加速康复外科

高龄手术成功“秘籍”

高龄患者脊柱手术

　　本版今年3月推出了首都医科大学宣武医院骨科团队十年磨一剑，积极探索高龄老人脊柱疾病规范化诊疗的报道。文中提到，高龄不该成为脊柱手术的“拦路虎”，术前多学科评估和实施加速康复外科（ERAS）是提高高龄老人脊柱手术成功率的关键。

　　今年4月，《国家卫生健康委办公厅关于进一步推进加速康复外科有关工作的通知》正式发布。通知要求，要提高医疗机构、医务人员对加速康复外科诊疗理念和诊疗模式的认识，将加速康复外科理念融入外科手术诊疗管理全过程。

　　高龄患者脊柱手术管理中，临床医生该如何践行加速康复外科理念？其关键医疗措施有哪些？针对这些问题，北京医学会骨科分会老年学组和中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组相关专家共同编写了《高龄患者脊柱融合术加速康复外科临床实践专家共识》（简称《共识》）。《共识》于近日发表在《中华医学杂志》上。

　　《共识》提出了23条临床实践推荐意见，使更多的临床医生熟悉高龄患者脊柱手术加速康复外科的具体措施。

　　首都医科大学宣武医院骨科鲁世保教授、麻醉手术科王天龙教授，国家老年疾病临床医学研究中心赵国光教授和王朝东教授等，是《共识》的编写牵头专家。

　　本期邀请鲁世保教授就《共识》中的有关高龄患者脊柱手术加速康复外科的关键建议进行介绍。

北京医学会骨科学分会副主任委员

首都医科大学宣武医院骨科主任 鲁世保

　　众所周知，高龄患者普遍存在衰弱、多病共存、多重用药、多器官功能减退等问题。然而，脊柱手术时间相对较长、创伤大、风险高。这导致高龄脊柱疾病患者可手术率低，围术期并发症多，术后康复进程慢。因此，通过实施加速康复外科来减少该类患者手术应激、促进术后快速康复尤为重要。《共识》回答了高龄患者脊柱手术中的多个关键问题，为高龄脊柱手术提供了具体建议和实践推荐。

把好营养关

　　研究证实，手术患者围术期营养不良与术后切口感染、压疮等并发症密切相关，因此，为高龄患者把好营养关非常重要。高龄患者常因饮食结构单一而出现营养不良。有数据显示，高龄患者术前营养不良发生率为20%～40%。此外，即便高龄患者术前营养状况良好，术后出现低蛋白血症的也不少见，这可能是由于患者术后的高分解代谢导致。由此可见，对于术前营养状态良好的患者仍有必要实施合理的营养优化措施。

　　《共识》建议，高龄脊柱手术患者围术期应进行营养补充，每天蛋白质摄入量至少达到每千克体重1.0～1.2克；对于长期合并慢性病的患者，每天蛋白质摄入量应达到每千克体重1.2～1.5克；对于术前存在严重营养不良的患者，可将每天蛋白质摄入量上调至每千克体重2.0克。

　　此外，《共识》还建议缩短高龄脊柱手术患者术前及术后禁食水时间，可将术前禁食时间缩短至6小时，禁饮时间缩短至2小时。

做好疼痛管理

　　患者在脊柱术后常常经历中重度疼痛。疼痛会延迟患者下地时间，不利于术后康复。

　　良好的疼痛管理不仅可减少患者应激反应和并发症，加快术后康复，改善手术疗效，还对患者长期预后也大有裨益。高龄脊柱加速康复外科的术后疼痛管理应使用多模式镇痛和阶梯化镇痛，通过联合使用不同的低于常规剂量的镇痛药物，可减轻各种镇痛药物的副作用，减少阿片类药物使用，降低镇痛药物并发症发生率。

　　超前镇痛是在手术开始前，通过某种手段干扰患者外周和中枢神经的疼痛敏感度，从而预防疼痛扩大，减轻术中及术后疼痛刺激。

　　《共识》建议，临床医生术前应对长期疼痛患者进行焦虑及抑郁量表评估，以排除心理问题。术前一日可给予常规患者非甾体抗炎药（NSAIDs）基础用药（如塞来昔布200毫克，每日2次）以减少胃肠道不良反应，必要时联用加巴喷丁（1次300毫克）。

　　麻醉管理方面，《共识》建议，对于高龄脊柱手术患者采取全静脉麻醉复合局部麻醉药切口浸润镇痛，应用短效镇静镇痛药物维持麻醉。术中要强化抗应激管理，实施目标导向液体管理联合预防性缩血管药物，维持脏器灌注压及氧供需平衡，同时进行预防性抗炎管理，以此加速术后康复进程。

　　《共识》还建议采用精准脑保护策略，确保高龄患者术后意识的快速恢复，降低术后急性脑卒中及术后谵妄的发生率，并采用精准肺保护策略确保高龄患者术后能够快速拔管。

适时撤除各类管路

　　术后长时间尿管留置将增加患者术后泌尿系感染和手术部位感染风险。尿管留置尤其会增加男性患者不适感，影响早期康复锻炼。

　　《共识》建议，高龄脊柱疾病患者术后可于24小时内拔除尿管，对于既往有前列腺疾病的患者，术后出现尿潴留风险较高，可适当延长拔尿管时间至48小时以后。对于拔除尿管后出血、排尿困难的患者，在热敷、心理治疗、盆底功能锻炼、5-α还原酶抑制剂类药物治疗无效的情况下，可临时导尿。

　　术后留置引流管的主要目的是减少脊柱后路手术术后硬膜外血肿及颈前路切口内血肿的发生，尤其是颈椎前路术后的血肿，易增加窒息风险，增加死亡率。建议高龄患者脊柱手术后常规放置引流管并注意通畅引流。不过，术后长时间留置引流管也增加了导管源性感染风险。早期拔除引流管可在减少导管相关并发症的同时，提高患者的舒适度。《共识》建议，当脊柱手术术后引流液少于50毫升/24小时，即可拔除引流管。对于出现脑脊液漏的患者，可延长至5～7天再拔除。

鼓励术后早期下地

　　传统脊柱术后康复主张患者拔除引流管后下地活动，一般需要术后1周左右，因此延长了卧床时间，增加了术后下肢静脉血栓及术后肺炎的发生风险，不利于患者术后的早期康复。

　　临床实践表明，术后早期功能锻炼是加速康复外科的基石。术后早期下地活动不仅能防止肌肉萎缩，促进生理功能的早期恢复，还有利于降低术后疼痛以及术后并发症的发生风险，缩短患者住院时间。

　　《共识》建议，高龄脊柱腰椎短节段及颈椎手术术后24小时可早期下地活动。对于脊柱长节段手术患者，可延长至72小时下地活动。对于下肢无力、下地困难的患者应先进行床上功能锻炼。

　　高龄患者合并衰弱风险较高，术后早期活动时应注意预防跌倒，必要时转至康复科进行转移训练或在下肢辅助机器人辅助下进行下肢训练。颈椎后路手术术后功能锻炼应关注颈部肌群的主动屈伸活动及双侧上肢的被动及主动屈伸活动。颈椎前路手术术后应重点进行上肢和手部功能锻炼。

　　总体来说，高龄患者器官功能衰退，耐手术打击能力差，一旦出现术后并发症，后果更加严重，康复进程更加缓慢，严重影响高龄脊柱手术疗效。通过实施加速康复外科，可减少高龄患者手术应激反应，并在安全的前提下缩短住院时间，减少花费，提高患者的手术体验。

本文转载自《健康报》