由中国老年学和老年医学学会、中国老年学和老年医学学会脑疾病分会、国家老年疾病临床医学研究中心（宣武医院）和国家老年麻醉联盟（NAGA）共同主办的“老年患者麻醉与围术期管理”病例云查房项目第四十七期病例讨论会议于2022年12月25日晚在5G云平台上以线上直播的形式成功举办。当晚线上播放量高达30323人次，会议一如既往的高专业品质与强临床指导性又一次得到广大业界人士的认可与称赞。

　　本次会议学术主持人由复旦大学附属中山医院薛张纲教授与“云查房”项目共同主席首都医科大学宣武医院王天龙教授共同担任。会议开始首先由王天龙教授介绍本次与会专家：本次会议邀请到的麻醉学专家有：四川大学华西医院朱涛教授、南昌大学第一附属医院陈世彪教授、中国科学技术大学附属第一医院王胜教授、北京积水潭医院王庚教授、解放军总医院第四医学中心李萌萌教授、以及解放军总医院第六医学中心王恒林教授；同时邀请到的友邻学科专家包括：首都医科大学宣武医院肾内科学专家张爱华教授、首都医科大学宣武医院神经内科学专家王朝东教授、首都医科大学宣武医院心脏内科学专家尹春琳教授、解放军总医院第四医学中心普通外科学专家姚胜教授、解放军总医院第四医学中心烧伤整形医学专家李峰教授、以及解放军总医院第四医学中心重症医学专家邓群教授。

王天龙教授主持会议

　　本次查房会议关注超高龄/危重老年患者的围术期管理，精心挑选实际临床工作中汇集众多麻醉管理重点难点且存疑较多的手术麻醉病例，继续沿袭以往病例汇报、线上收集问题、多科室专家共同答疑的形式开展：第一例病例为解放军总医院第四医学中心胡清刚医生带来的《严重烧伤超高龄老年患者取皮植皮术的麻醉管理》，与大家分享了一例超高龄罹患烧伤5%TBSA（Ⅲ°面颈、躯干、左上肢，Ⅳ°左耳），在全身麻醉下行面颈、躯干、左上肢、左耳清创植皮（备左耳切除术），腹部、头部取皮术的麻醉管理经验；第二例病例为解放军总医院第六医学中心曹福羊医生带来的《扩张型心肌病合并慢性心肾功能不全老年患者行腹会阴联合直肠癌根治术的围术期麻醉管理》，介绍了一例合并慢性肾功能衰竭尿毒症期、肾性贫血、高血压2级（极高危）、冠心病、心功能不全、心律失常、及扩张型心肌病的直肠癌老年患者，在全身麻醉下行腹腔镜下腹-会阴-直肠联合切除、永久性结肠造瘘术的麻醉管理过程，激发了线上医生的浓厚兴趣及热烈讨论。

胡清刚医生进行病例汇报

曹福羊医生进行病例汇报

　　在本次病例讨论环节中，薛张纲教授与王天龙教授一起针对评论区收集到的广大麻醉医生临床工作中存在的共性、难点问题引导与会专家一起进行了深度的专业剖析与热烈的学术讨论：包括烧伤程度分级、以及不同级别烧伤对生理机能的影响；超高龄烧伤患者主要的治疗方案、以及治疗过程中常见的合并症及处理原则；老年烧伤患者术前访视及麻醉管理原则；颌面部烧伤患者如何评估插管条件、此类患者麻醉诱导以及气管插管的麻醉关注点，本例患者气管插管深度19cm，对于合并脊柱侧弯，气道异常患者，如何正确测量需要的气管插管深度；皮瓣移植物存活率受哪些围术期因素影响，以皮瓣移植物存活为导向的麻醉及ICU管理要点有哪些；烧伤患者如何进行围术期抗感染治疗，清创期间是否存在内毒素血症风险，麻醉医师如何进行术中监测及处理，若高龄烧伤患者同时合并脓毒症休克、如何制定围术期管理方案；颌面部皮瓣移植创面广、疼痛强度高，针对高龄合并头面部烧伤患者，如何制定安全有效的急性术后镇痛方案；直肠癌的类型、手术方式、以及不同手术方式对麻醉的要求有哪些，常见围术期并发症及处理原则；扩张型心肌病的诊断标准，本例患者扩张性心肌病的诊断是否明确，扩张型心肌病术前心功能优化方案有哪些，围手术期循环监测及管理的原则有哪些建议；此患者术前频发室早（26496次/24h，可呈多源性室早），且肌钙蛋白I增高，是否需要术前干预，术中如果出现多源性室早，潜在的病因以及治疗方案是什么；术前合并肾功能衰竭需透析的老年患者，术前及术后肾透析的时机如何掌握，对此类患者术中麻醉管理的肾内科专家建议是什么；针对术前扩张型心肌病合并慢性心功能不全的老年患者，腔镜以及开腹手术指征如何把握，如何进行围术期输液及循环管理，麻醉强化监测及管理策略是什么；如何确保此类患者在术间的快速拔管，并为术后尽早透析创造条件；等问题，各学科专家们均从自身专业角度出发，从疾病的病理生理学机制到疾病的分类诊疗原则、结合学科前沿进展及自己的丰富经验和独到见解，倾囊给予大家宝贵的指点与建议。同时薛张纲教授针对每个病例涉及的背景学科的病理生理机制结合麻醉管理要点问题进行了提纲挈领、画龙点睛的知识点梳理和概括总结，[包括高龄烧伤患者的术前访视要点：①烧伤病情相关：了解烧伤情况（部位、面积、深度、早期复苏情况），外科手术方法，②患者一般状况相关：了解患者生理改变（如烧伤前/后肾功能），内科共存疾病情况，③麻醉相关：气道评估（上呼吸道烧伤可致气道狭窄，面颈部烧伤可导张口度受限、颈部水肿），静脉通路评估，监测建立评估；高龄烧伤患者的液体治疗：需结合烧伤程度、烧伤分期综合考虑（休克期抗休克补液，感染期需限制补液）；提高移植皮瓣存活率的措施：改善机体营养状态；老年烧伤患者植皮手术术中麻醉管理要点：①保温（建议液体加温），②输血指证（建议维持10g/dl以上血红蛋白浓度），③抗栓治疗（建议下肢抗栓泵）；老年烧伤患者的疼痛治疗：老年患者易发生神经病理性疼痛、进而发展为痛觉过敏、并诱发围术期谵妄，不利于皮瓣修复存活，建议低阿片多模式镇痛（右美托咪定、低剂量氯胺酮、利多卡因持续静脉注射、NSAIDs类药物）；终末期肾病透析患者的麻醉管理关注点：① 术前评估方面（了解末次透析时间、抗凝方案、内环境及容量状况），②注意无菌操作，③保护透析管路；合并扩张型心肌病患者的麻醉管理要点：①该类患者围术期的主要危险因素（a.充血性心衰，b.恶性心律失常，c.血流动力学不稳定），②术前评估要点（a.了解患者症状体征，b.调整用药、优化心功能，c.CIED装置评估与调整，心脏扩大合并低EF、CLBBB，需植入CRT装置，合并恶性心律失常需植入ICD装置，d.术前制定以下4项计划，创伤性监测计划、术中药物支持计划、术后是否进ICU计划、是否需机械通气支持），③术中监测（a.直接动脉测压，b.中心静脉压监测，c.TEE监测），④麻醉规划要点（a.心脏扩大患者，麻醉药物起效慢，需缓慢诱导，b.最大限度减少心肌抑制、优化液体管理，c.阿片药物诱导首选舒芬太尼，d.维持心肌收缩力，适当降低后负荷及肺血管阻力，预防前负荷过度，e.防止右心衰及肺血管阻力增加，如低氧血症、高碳酸血症、酸中毒，f.区域麻醉为良好辅助，g.选择合适的支持循环的药物，如多巴酚丁胺+去甲肾上腺素、米力农+去甲肾上腺素，h.重症患者需要心脏机械支持，如IABP、左心辅助装置Impella等，I.拔管计划，需依据术前状态、术中手术情况、如出血量/血流动力学是否稳定/心功能状态，J.扩张型心肌病合并低EF值的患者需做好术后ICU治疗的准备）；等问题]，大大加深了与会者深入理解和记忆，帮助年轻医生们建立正确的临床思维、理清诊疗思路，为年轻医生清除实际临床工作中遇到的问题和障碍，加速年轻医生临床麻醉管理水平的迅速提高。

薛张纲教授主持病例讨论环节

烧伤整形医学专家解放军总医院第四医学中心李峰教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家解放军总医院第四医学中心李萌萌教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家北京积水潭医院王庚教授作为点评专家解答问题

重症医学专家解放军总医院第四医学中心邓群教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家解放军总医院第六医学中心王恒林教授作为点评专家解答问题

普通外科学专家解放军总医院第四医学中心姚胜教授作为点评专家解答问题

心脏内科学专家首都医科大学宣武医院尹春琳教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家四川大学华西医院朱涛教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家中国科学技术大学附属第一医院王胜教授作为点评专家解答问题

肾内科学专家首都医科大学宣武医院张爱华教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家南昌大学第一附属医院陈世彪教授作为点评专家解答问题

神经内科学专家首都医科大学宣武医院王朝东教授作为点评专家解答问题

　　会议的最后，由王天龙教授对本次查房会议进行总结。王教授对为本次“云查房”会议提供精彩病例的讲者、提供宝贵临床实践指导及点评意见的麻醉学和跨学科专家、以及做出大力支持的麻醉同道表达了由衷感谢的同时，表示2022年的“云查房”工作已圆满收官，并期待在新的2023年，“云查房”项目可以继续在各界同仁的支持下迈上新的台阶。

　　“老年患者麻醉与围术期管理”病例云查房项目为有效应对我国人口老龄化给麻醉学带来的挑战和机遇，加快老年患者的快速外科康复（ERAS）,提高多学科围术期综合评估与个体化干预水平，增强疑难危重年患者麻醉与围术期处理能力，促进我国老年麻醉与围术期管理的规范化应运而生，旨在为广大致力于老年人麻醉与围术期管理的专业医护人员提供一个病例讨论、交流、学习、提高的平台。本项目将继续每月一期，大医院牵手基层，以“互联互动促诊疗，麻醉老年护康健”为宗旨，集中研讨近年来在老年患者麻醉与围术期管理领域取得的最新研究进展，并结合实战临床病例，共同推动老年患者围术期临床实践和诊治水平的不断提高，促进老年患者术后快速康复，让我们“一起强大，共同发展”！

　　文末分享薛张纲教授分享的麻醉管理文案：

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