由中国老年学和老年医学学会、中国老年学和老年医学学会脑疾病分会、国家老年疾病临床医学研究中心(宣武医院)和国家老年麻醉联盟(NAGA)共同主办的“老年患者麻醉与围术期管理”病例云查房项目第二十三期病例讨论会议如约于2021年09月12日晚在5G云平台上圆满举办，当晚线上点播量共计27091人次，医院转播2家，会议一如既往取得巨大成功。

　　本次会议学术主持人由复旦大学附属中山医院薛张纲教授以及陆军军医大学附属西南医院鲁开智教授共同担任。会议开始首先由鲁开智教授向大家介绍本次与会专家并由薛张纲教授致开场辞：本次会议邀请到的麻醉学专家有首都医科大学宣武医院王天龙教授、上海东方肝胆外科医院陆智杰教授、以及天津市第一中心医院喻文立教授;同时还邀请到友邻学科专家：陆军军医大学附属西南医院肝胆外科专家刘炜教授、陆军军医大学附属西南医院肝胆外科专家欧晏娇教授、陆军军医大学附属西南医院消化内科专家彭志红教授、首都医科大学宣武医院普通外科专家曹锋教授、以及首都医科大学宣武医院老年科专家李静教授。

鲁开智教授主持会议

薛张纲教授致开场辞

　　本次查房会议围绕老年患者肝胆外科手术的围手术期管理，精心挑选实际临床工作中常遇到的、汇集众多麻醉管理重点难点而存疑较多的手术麻醉病例，继续沿袭以往病例汇报、线上收集问题、多科室专家共同答疑的形式开展：第一例病例为陆军军医大学附属西南医院杨智勇医生带来的《高龄患者行同种异体肝移植术的麻醉与围术期管理》，杨医生与大家分享了一例患乙肝、慢性+急性肝功能衰竭、肝硬化失代偿、门脉高压及食管胃底静脉曲张，同时合并2型糖尿病、消化道溃疡出血及重度贫血的老年患者在全身麻醉下行同种异体肝移植术的麻醉管理经验;第二例病例为首都医科大学宣武医院尹橙医生带来的《老年肥胖患者行腹腔镜胆囊切除术的麻醉与围术期管理》，介绍了一例急性胆囊炎合并病理性肥胖、高血压、高脂血症的老年患者，在全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术的麻醉管理过程，激发了线上医生们的浓厚兴趣及热烈讨论。

杨智勇医生进行病例汇报

尹橙医生进行病例汇报

　　在本次病例讨论环节中，薛张纲教授与鲁开智教授一起针对评论区收集到的广大麻醉医生临床工作中存在的共性、难点问题引导与会专家一起进行了专业、精彩的分析与讨论：包括肝功能不全如何分级及当前分级标准;导致肝功能不全的疾病、主要并发疾病及主要治疗方案;拟行肝移植术的老年患者术前麻醉访视重点、以及如何进行术前准备;肝移植术的外科适应证、手术时机及手术方式如何选择，其围术期常见并发症及麻醉主要关注要点;拟行肝移植术老年患者的麻醉方式及麻醉药物如何选择、如何进行麻醉及内环境监测、以及如何进行多脏器保护;无肝期和新肝期分别会出现哪些循环及内环境改变、以及如何进行麻醉管理;开放门静脉后可能会发生哪些紧急事件，以及如何预防、诊断和快速处理;肝移植术后老年患者如何实施急性术后镇痛;肥胖的定义与分级，及其对麻醉的影响;老年肥胖患者术前访视的主要关注点;如何评估肥胖老年患者可能出现的面罩通气困难及插管困难、以及紧急气道管理流程;合并肥胖的老年患者实施全身麻醉时不同种类的麻醉药物剂量如何计算，对于此类患者术中如何实施低阿片多模式抗应激管理策略;肥胖老年患者在腹腔镜手术的手术操作难点;术中如何优化肌松管理方案以满足手术操作空间同时减少对心肺功能的影响，以及如何进行苏醒拔管期的管理;肥胖老年患者如何实施围术期肺保护策略;肥胖老年患者如何进行急性术后镇痛方案设计以加速患者术后术后康复进程;等问题，专家们均从自身专业角度出发，结合学科前沿进展以及自己的丰富经验和独到见解，给予大家宝贵的指点与建议。同时薛张纲教授针对病例涉及的麻醉管理要点问题进行了提纲挈领、画龙点睛的知识点梳理和概括总结，[如肝移植麻醉术前访视的重点：①心脏功能的评估最为重要(肝癌末期患者由于长期抗肿瘤药物治疗而对心脏、呼吸系统产生毒性作用影响，终末期肝硬化患者的血流动力学特点为高排低阻型，肝硬化性心脏病患者早期出现左心室舒张功能下降、超声心动图应激试验时会出现收缩功能下降)，②需评估终末期肝硬化患者主要并发症进展：如肝肺综合征、肝肾综合征、肝性脑病等;肝移植患者的麻醉方式选择：全身麻醉(静脉全麻、静吸复合全麻均可);肝移植麻醉的监测：①Swan-Gans导管监测，②TEE监测(无严重胃底-食管静脉曲张时首选)，③TEG监测调整凝血功能;无肝期麻醉管理注意要点：在阻断前20min行血气分析检查并调整患者内环境至最佳状态(注意在纠正酸中毒时避免过度碳酸氢钠输注造成过度碱血症，从而使a.氧解离曲线左移，影响组织氧供，b.一定程度上加重缺血/再灌注综合征;新肝期发生缺血/再灌注综合征的三大主要表现为：严重高钾、严重低血压、酸中毒;老年肥胖患者术前麻醉评估的重点：①症状体征为主要评估指标 + 必要的检查及实验室化验，②注重症状体征的动态变化(如近期体重减轻、活动耐量减少等);肥胖老年患者拔管注意要点：①充分评估肌松、镇静及阿片药物残余(评估意识、潮气量、呼吸频率等指标)，②拔管时头高30度位，增加肺顺应性，③拔管前避免纯氧吸入造成拔管后肺不张，④拔管后及时面罩给氧;老年肥胖患者肺保护性机械通气策略：①按理想体重6-8ml/kg的小潮气量通气，②维持PEEP 7-10cmH­2O,③维持机械通气过程中平台压(开腹手术中) < 22 cmH2O，驱动压< 18 cmH2O;等问题]，大大方便了与会者深入理解和加深记忆。专家们细致、权威的经验分享，极大地帮助年轻医生解决实际临床工作中遇到的问题和障碍、协助其建立正确的临床思维、理清诊疗思路，促进年轻医生临床麻醉管理水平的迅速提高。

肝胆外科专家陆军军医大学附属西南医院刘炜教授作为点评专家解答问题

肝胆外科专家陆军军医大学附属西南医院欧晏娇教授作为点评专家解答问题

消化内科专家陆军军医大学附属西南医院彭志红教授作为点评专家解答问题

麻醉科专家上海东方肝胆外科医院陆智杰教授作为点评专家解答问题

麻醉科专家天津市第一中心医院喻文立教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家首都医科大学宣武医院王天龙教授作为点评专家解答问题

老年科专家首都医科大学宣武医院李静教授作为点评专家解答问题

普通外科专家首都医科大学宣武医院曹锋教授作为点评专家解答问题

　　会议的最后，由“老年患者麻醉与围术期管理”病例云查房项目共同主席王天龙教授对本次病例云查房病例进行了总结，王教授在对为本次“云查房”活动贡献精彩病例的单位、提供宝贵临床实践指导及点评意见的跨学科专业及本专业的各位专家、以及对“云查房”系列项目大力支持的同道及工作人员表达由衷感谢的同时;指出基于老年患者合并疾病的多变性与复杂性，个体化的围术期监测及麻醉管理方案的制定将逐渐成为老年麻醉未来的发展重点，以期更好地降低老年患者术后并发症发生率并加速其快速康复进程。

　　“老年患者麻醉与围术期管理”病例云查房项目为有效应对我国人口老龄化给麻醉学带来的挑战和机遇，加快老年患者的快速外科康复(ERAS),提高多学科围术期综合评估与个体化干预水平，增强疑难危重老年患者麻醉与围术期处理能力，促进我国老年麻醉与围术期管理的规范化应运而生，旨在为广大致力于老年人麻醉与围术期管理的专业医护人员提供一个病例讨论、交流、学习、提高的平台。本项目将继续每月两期，大医院牵手基层，以“互联互动促诊疗，麻醉老年护康健”为宗旨，集中研讨近年来在老年患者麻醉与围术期管理领域取得的最新研究进展，并结合实战临床病例，共同推动老年患者围术期临床实践和诊治水平的不断提高，促进老年患者术后快速康复，让我们“一起强大，共同发展”!

　　附件：薛张纲教授对肝移植患者术前心脏评估方面建议的文案